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在臨證中見真知，在病案中傳薪火！以案說醫(yī)，深度剖析病案，還原診療思維，傳承中醫(yī)精髓，架起與讀者溝通的橋梁 ！
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肝硬化腹水的治療，歷來都是個難題。單純利尿、穿刺，是治標(biāo)不治本，而且還會讓患者陷入“放了又長”的困境。其實(shí)在中醫(yī)典籍中早有：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”的記載，一句話便道破了肝硬化腹水“氣、血、水”三者膠結(jié)的復(fù)雜病機(jī)，同時也為此病的破局找到了突破口。以下韓先生的病案就是一個典型，下面我們來看看中醫(yī)是如何通過辨證思維梳理主線，制定標(biāo)本兼顧的治療策略的。
肝硬化腹水難收
韓先生的肚子異常的鼓脹，前來就診的時候滿臉的倦意，眼睛出現(xiàn)不自然的黃色，整個人看起來比48歲的實(shí)際年齡要蒼老許多。
“我這肚子脹得難受，像要炸開一樣，西醫(yī)用利尿劑治療后也不見好轉(zhuǎn)。之前還有腿腫，治療后腿腫消了，但是這肚子始終都好不了”。韓先生深深嘆了口氣，遞上一份檢查單，“我這一身的病，真不知該如何是好了，晚上覺也睡不好，總是失眠”。
翻開他的化驗單，結(jié)果觸目驚心：乙肝肝硬化失代償期、門脈高壓、脾大、腹水，同時還有膽囊結(jié)石、胃潰瘍、肝囊腫、前列腺鈣化灶等多個問題，身體內(nèi)似乎成了一團(tuán)亂麻。
看他的舌象，顏色發(fā)紅，但卻覆蓋著白膩舌苔，舌下脈絡(luò)迂曲稍紫；指下脈象右寸弦、關(guān)滑，而左關(guān)弦硬如豆，整體脈象滑中帶有澀感。綜合所有征象，這是典型的“鼓脹”患者，病根深種，且病情復(fù)雜。
破譯深層病機(jī)解難題
四診參合后，所有的信息如拼圖一般逐漸聚攏，組成一張完整的病機(jī)圖：
核心病機(jī)：肝郁血瘀，脾虛水停
肝郁血瘀：
韓先生久患肝病，肝氣郁結(jié)時間長，氣為血之帥，氣機(jī)阻滯血行也會不暢通。氣滯必然會導(dǎo)致血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)就形成了“癥瘕”，也就是檢查出的肝硬化、脾大、囊腫等病理產(chǎn)物。他舌下的瘀阻，左關(guān)脈弦硬如豆，都是肝血瘀結(jié)的證明。
脾虛水停：
中醫(yī)上講，肝病傳脾，肝不好脾自然會受影響，脾為后天之本，主運(yùn)化水濕。脾失健運(yùn)，就會造成水濕內(nèi)停，水泛肌膚就會出現(xiàn)水腫，水蓄腹腔就會形成腹水，所以他會感覺到腹部滿脹。他的右關(guān)脈滑、苔白膩，也就是脾虛濕盛的證明。
兼夾病證：濕熱未清，水氣凌心，濕熱蘊(yùn)結(jié)
濕熱未清：
他的眼睛發(fā)黃，這是濕熱之邪熏蒸肝膽，膽汁外溢所致，是典型的“陽黃”表現(xiàn)。這表明他濕熱未清，金沙電玩城病情虛實(shí)夾雜。
水氣凌心：
韓先生腹水嚴(yán)重，水濕上犯，擾動心神，加上肝病日久，陰血暗耗，心神失養(yǎng)，所以他會睡眠不好。舌尖紅，就是心火被擾的明證。
濕熱蘊(yùn)結(jié)：在他的報告單中有膽囊結(jié)石、前列腺鈣化的問題，在中醫(yī)看來是濕熱蘊(yùn)結(jié)，時間久了就會煎熬成石，就形成了結(jié)石、鈣化灶等產(chǎn)物。這個雖不是當(dāng)前主癥，但卻是體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)的證明，說明了病根深固。
總的說來他證屬肝郁血瘀，脾虛水停，兼夾濕熱。
精細(xì)配伍多方兼顧
面對如此復(fù)雜病機(jī)，治療需平衡多方矛盾。在治療上要以疏肝活血以消癥瘕，健脾利水以消腹脹，佐以清熱化濕退黃、軟堅散結(jié)安神。擬方為五苓散、三金排石湯加減。以下為開方：
綿茵陳15g、鹽澤瀉30g、生白術(shù)25g、茯苓25g、豬苓15g、桂枝10g、牡丹皮10g、赤芍10g、白芍10g、北柴胡10g、車前草30g、廣金錢草30g、海金沙15g、雞內(nèi)金15g、郁金10g、丹參30g、紅花10g、醋鱉甲30g、牡蠣30g、制遠(yuǎn)志15g、炒酸棗仁30g。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。
活血化瘀：赤芍、丹參、紅花、郁金，組成強(qiáng)力活血陣，化瘀通絡(luò)，改善肝血瘀滯。
軟堅消癥：醋鱉甲、生牡蠣、雞內(nèi)金軟堅散結(jié)，直攻脅下癥積（肝硬化、脾大）。
利水滲濕：五苓散（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）加車前子，溫陽化氣，健脾利水，此為“治標(biāo)”之關(guān)鍵。
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疏肝理氣：柴胡、郁金調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行水行。
清利濕熱：金錢草、海金沙（三金排石湯核心藥物）、茵陳清泄肝膽濕熱，利濕退黃，針對乙肝及膽石病理基礎(chǔ)。
寧心安神：遠(yuǎn)志、白芍、炒酸棗仁養(yǎng)心血、安心神，針對失眠。
調(diào)和諸藥：炙甘草能夠調(diào)和諸藥，益氣和中。
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后記：
以上病案為多臟器的復(fù)雜病變，在治療的時候必須抓住肝郁血瘀、脾虛水停這一核心病機(jī)，再兼以清濕熱、化瘀散結(jié)綜合治療，才能達(dá)到“治病求本”的效果。此為初診，韓先生的康復(fù)之路才剛剛開始，但有了正確的方法和堅定的信心，曙光已不再遙遠(yuǎn)。
看完本次病案，提醒各位讀者朋友們，未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得完全照搬文中的治療方案。身體如果有不適的一些癥狀，請盡快找醫(yī)生診治，以免貽誤病情。
下期預(yù)告
【患者】丁某，女，57歲
【主訴】心慌、背痛反復(fù)1月余。
【現(xiàn)病史】近1月來時常感到心慌悸動不安，伴有后背疼痛，雙目干澀不適。為求系統(tǒng)治療前來就診。
【現(xiàn)癥見】心慌，背痛。神疲，畏寒，手足不溫，寐差。納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白。脈象滑澀而小數(shù)，時有結(jié)代之象。
【既往史】冠心病、高血壓病。
下期我們會講到關(guān)于冠心病的病案，您有什么問題需要了解？或者如果您是一名中醫(yī)會有怎樣的診療思路？歡迎參與我們的討論，如有其他問題也可留言！我們下期再見！
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